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Aktuelle Rechtsprechung aus der gesetzlichen Krankenversicherung

Datum: 06.09.2016

Kurzbeschreibung: Das Sozialgericht Stuttgart veröffentlicht Rechtsprechung aus dem Rechtsgebiet der gesetzlichen Krankenversicherung.

1. Der Nichtantritt einer medizinischen Maßnahme der Rehabilitation kann nicht als konkludente Rücknahme eines Antrags im Sinne des § 51 Abs. 1 S. 1 SGB V gewertet werden (Gerichtsbescheid vom 29.12.2015, S 15 KR 4033/13, nicht rechtskräftig).

Die beklagte Krankenkasse hatte den Kläger, dessen Erwerbsfähigkeit nach einem Gutachten des MDK erheblich gefährdet war, gemäß § 51 Abs. 1 S. 1 SGB V aufgefordert, einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zu stellen. Auf den entsprechenden Antrag des Klägers hin wurde diesem vom Rentenversicherungsträger eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme bewilligt. Nachdem der Kläger den Aufnahmetermin nicht wahrgenommen hatte, stellte die Beklagte die Zahlung von Krankengeld ein.

Das Gericht hob die Entscheidung der Beklagten auf. Zwar stehe die Rücknahme des Antrags dem in § 51 Abs. 3 SGB V normierten Fall der unterlassenen Antragstellung gleich. Im Nichtantritt der Maßnahme könne aber keine konkludente Rücknahme des Antrags auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gesehen werden. Zum einen sei zu beachten, dass der Versicherte, wenn er eine Maßnahme der medizinischen Rehabilitation nicht antrete, nur zum Ausdruck bringe, dass er diese konkret, zu diesem Zeitpunkt oder in der in Aussicht genommenen Einrichtung, nicht in Anspruch nehmen wolle. Hieraus könne nicht zwingend geschlossen werden, dass der Kläger auf seinen aus dem Bewilligungsbescheid ersichtlichen Anspruch verzichten wollte, was unmittelbare Folge einer Antragsrücknahme sei. Zum anderen verbiete das Gebot der Rechtsklarheit eine solche Erweiterung gesetzlicher Tatbestände bei eingreifenden bzw. versagenden Rechtsnormen.

2. Die Anordnung der Herausgabe einer Krankenversichertenkarte stellt einen Verwaltungsakt im Sinne des § 31 SGB X dar (Urteil vom 22.02.2016, S 15 KR 931/12).

Die Klägerin begehrte die Erstattung der Kosten für den im Widerspruchsverfahren tätig gewordenen Rechtsanwalt. Sie hatte ein Schreiben der Beklagten erhalten, in dem ihr mitgeteilt wurde, dass sie nicht mehr bei der Beklagten versichert sei. Sie wurde gebeten, ihre Versichertenkarte innerhalb der nächsten 14 Tage zurückzugeben. Auf den Widerspruch der Klägerin wurde dieser von der Beklagten mitgeteilt, dass eine Mitgliedschaft weiter bestehe. Die Rückforderung der Versichertenkarte sei somit hinfällig. Die Beklagte verweigerte die Erstattung der geltend gemachten Rechtsanwaltskosten mit dem Hinweis, dass es sich bei dem Schreiben nicht um einen Verwaltungsakt gehandelt habe, da keine Verfügung oder keine Entscheidung hinsichtlich der Versicherteneigenschaft oder hinsichtlich des Bestands einer Mitgliedschaft oder über eine konkrete Leistung getroffen worden sei, sondern die Klägerin lediglich an ihre Obliegenheit erinnert worden sei.

Das Gericht gab der Klage in der Hauptsache statt. Die Anordnung der Herausgabe der Krankenversichertenkarte sei ein Verwaltungsakt im Sinne des § 31 SGB X. Gemäß § 291 Abs. 4 S. 1 SGB V ist bei Beendigung des Versicherungsschutzes oder bei einem Krankenkassenwechsel die elektronische Gesundheitskarte von der bisherigen Krankenkasse einzuziehen oder zu sperren, sobald die Dienste nach Absatz 2b zur Verfügung stehen. Hierdurch solle den Krankenkassen ermöglich werden, die Rückgabe der Karten konsequent auch zur Vorbeugung eines Leistungsmissbrauchs zu verfolgen (BT-Drs. 15/1525, S. 144). Um die Verpflichtung, die Versichertenkarte einzuziehen, überhaupt konsequent durchsetzen zu können, bedürfe es aber des Erlasses eines Verwaltungsakts. Die Krankenkasse könne demnach durch einen Verwaltungsakt gegenüber dem bisher Versicherten die Herausgabe der elektronischen Gesundheitskarte anordnen und gegebenenfalls auch nach den Vorschriften des Verwaltungsvollstreckungsgesetzes über die Erzwingung von Handlungen, Duldungen und Unterlassungen bzw. die entsprechenden landesrechtlichen Vorschriften die Herausgabe durchsetzen.

3. Die Kosten einer Crosslinking-Behandlung (Hornhautvernetzung mit UVA-Bestrahlung und Riboflavin) sind von der Krankenkasse nicht zu erstatten (Gerichtsbescheid vom 23.05. 2016, S 19 KR 5132/14).

Der Kläger begehrt die Kostenerstattung einer Crosslinking Behandlung beider Augen aufgrund einer Erkrankung der Hornhaut, die zu einer Vorwölbung und unregelmäßigen Krümmung der Hornhaut und dadurch zu einer fortschreitenden Minderung der Sehschärfe führt (Keratokonus). Die Kammer hat die Klage gegen den ablehnenden Bescheid der Krankenkasse abgewiesen. Zwar habe der GBA (Gemeinsamer Bundesausschuss für Ärzte und Krankenkassen) am 19. Juni 2014 mittels einer Pressemitteilung bekannt gegeben, dass er ein entsprechendes Prüfverfahren eingeleitet habe, ein Ergebnis hinsichtlich der Übernahme dieser Behandlungsmethode in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) habe bis zum Zeitpunkt dieser Gerichtsentscheidung jedoch nicht vorgelegen . Die Crosslinking-Methode sei daher eine neue Behandlungsmethode, welche im streitgegenständlichen Behandlungszeitpunkt noch nicht als Leistung der GKV habe angesehen werden können. Eine Ausnahme von diesem Grundsatz sei vorliegend nicht erkennbar gewesen, da unstreitig allgemein anerkannte medizinische Behandlungsmethoden zur Verfügung gestanden hätten.

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